基隆二信「振興五倍券 兌領單」
面額 / 張數
張數
金額
存入本行
跨行匯款
(1)解款銀行：
3碼
(2)分支單位：
4碼
(3)帳號：
(4)戶名：
200元
500元
1000元
總計
跨行解款行代號：
/應付財金手續費：
元(新台幣)本欄由兌付金融機構填寫
兌領營業人名稱：
營利事業統一編號：
負責人姓名：
聯絡電話：
代理人姓名：
身分証統一編號：
聯絡電話：
檢核身份